自2023年1月1日起，汉中市门诊慢特病新政策正式开始实施。目前新政策下的门诊慢特病可以随时申报、随时办理，办理生效后于次月开始享受待遇。

一、门诊慢特病的分类管理

对全市职工医保和城乡居民医保的门诊慢特病病种进行分类管理。共分为门诊慢特病I类、门诊慢特病II类、门诊慢特病III类。自2023年1月1日起按省上统一政策规定执行，复检时限为两年。

（一）门诊慢特病I类为全省统一保障的病种，病种名称、鉴定标准、支付标准、复检时限执行全省统一要求，共51种（有效期自申报通过后次月1日至2024年12月31日）。

（二）门诊慢特病II类为全省统一门诊慢特病病种前，本统筹区已经开展但不在I类范围内的病种（去年申报通过的、在有效期内继续享受待遇至2024年12月31日，到期后不再申报）。目前我市有职工医保II类病种1种：风湿性关节炎；居民医保II类病种6种：过敏性紫癜、颈椎腰椎骨质增生伴椎管狭窄、风湿性关节炎、骨性关节炎（限膝关节）、阿尔茨海默病、慢性支气管炎（65岁以上老年人）。

（三）门诊慢特病III类为省医保局根据医保制度发展需要新增的病种。

二、门诊慢特病待遇保障范围及标准

（一）门诊慢特病支付范围

包括与疾病相关的符合基本医保用药目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准内的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等医疗费用。I类门诊慢特病相关乙类支付项目，统一按5%先行自付后纳入比例报销。门诊慢特病支付范围不设病种用药，凡与疾病（含并发症、合并症）相关的治疗或辅助治疗的药品均可支付。其中，使用到特殊药品的，按特殊药品相关政策执行。

（二）门诊慢特病病种、限额及报销标准

I类病种：城乡居民医保51种，职工医保46种。具体报销标准如下：

II类病种：城乡居民医保6种，职工医保1种。具体报销标准如下：

重点关注1：当年起付标准及病种限额以全年总标准按待遇享受月度平均计算，次年起执行全年标准。参保患者申报通过两种及以上门诊慢特病的，最高支付限额按照所申请病种限额从高到低的顺序、按第一种病种全限额＋第二种病种1/2限额＋第三种病种1/4限额＋第四种病种1/8限额合计计算，依次类推，全年起付线只计一次。

例：张大爷同时申报了糖尿病（限额5000）、高脂血症（限额3000）和冠心病（限额8000）三个病种，那么他的全年最高支付限额为：8000 + 5000* + 3000*  = 11250。

重点关注2：职工医保门诊慢特病支付超出病种年度限额的费用，可依次按照普通门诊共济统筹政策支付和补充医疗保险政策支付。 城乡居民发生的的门诊慢特病费用经门诊慢特病政策支付后，个人负担的政策范围内的费用纳入大病保险、医疗救助等保障范围。