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汉中市城镇职工医疗生育保险政策解读
发布日期:2022-05-09 17:16:59 来源: 点击次数:0


中市镇职工医疗生育保险政策解读

 

一、职工医疗保险

(一)参保缴费

1. 职工医疗、生育保险的参保范围是那些?

我区行政区域内的所有用人单位及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员。

2. 职工医疗、生育保险参保缴费标准是多少?

单位按单位缴费基数的6.5%缴纳医疗、生育保险费,个人按个人缴费基数的2%缴纳。参保单位和个人必须同时参加大额医疗保险,每人每年300元,单位承担200元,个人承担100元。

单位缴费基数按上年度本单位职工工资总额计算。单位职工平均工资低于上年度社平工资60%的,以60%作为缴费基数,高于300%的,以300%作为缴费基数。个人缴费基数按本人上年度实际工资计算。

3. 职工医保缴费基数是什么?

职工医保缴费基数包括单位缴费基数和个人缴费基数。

①单位缴费基数。按照汉政发〔200953号文件规定,我市城镇职工医疗保险单位缴费基数按上年度本单位职工工资总额计算。单位职工平均工资低于本市上年度社平工资 60%,以社平工资 60%为缴费基数;单位职工平均工资高于社平工资300%,以社平工资 300%为缴费基数。

 ②个人缴费基数。职工医保个人缴费基数以职工本人上年度实际工资总额为基数,个人缴费部分由用人单位代为扣缴。

4. 灵活就业人员职工医保参保缴费标准是多少?

灵活就业人员以上年度社平工资为缴费基数,按8%比例缴纳。同时缴纳大额医疗保险费300元。

5. 灵活就业人员参加职工医保需要哪些条件?

户籍在汉台区,在汉台区参加灵活就业养老保险,且当年未达到法定退休年龄的人员,可参加灵活就业人员职工医保。

6. 退休人员参保缴费政策有哪些?

①基本医疗保险退休待遇:参保职工、参保灵活就业人员,累计缴费达到最低年限(男满30年、女满25年,含视同缴费年限,且退休时实际缴费年限不少于15年),不再缴纳基本医疗保险参保费用,只需缴纳大额医疗保险费用。

②参保人员退休时未达到规定缴费年限的,参保单位按上年度社平工资的6%逐年缴纳,直至达到规定缴费年限。

7. 职工基本医疗保险的视同缴费年限和实际缴费年限怎么认定?

视同缴费年限:一是汉中市城镇职工基本医疗保险制度实施前(19991231日前)在国家机关、事业单位、人民团体、国有及国有控股企业实际工作的年限。二是外地调入本市人员,在外地的职工医保缴费年限按我市视同缴费年限计算。

实际缴费年限:200011日起我市职工医保制度实施后,实际参保缴费的年限。

8. 职工医保个人账户划拨比例是多少?

退休人员:按上年度基本离退休费的3.0%划拨。

在职人员:40岁以上人员按上年度实际工资总额的2.8%划拨;40岁以下人员按上年度实际工资总额的2.3%划拨。

9. 职工更换工作单位后医保关系怎么办理?

职工更换工作单位后,如新单位在汉中市内汉台区外参保,携带离职协议到区医保经办中心窗口进行转移;如新单位在本市外参保,携带离职协议办理终止参保即可。

10. 市域外参加的职工医保能转移回来吗?参保年限如何累计?

目前职工医疗保险执行市级统筹,市域外参保信息暂时无法转移,如在本地参加职工医保可累计视同参保年限,须参保地开具参保凭证。

住院报销的比例是多少?

城镇职工医保参保人员在内医疗机构住院就医,可享受基本医疗保险、大额医疗保险报销“一窗口办理、一单式结算、一站式服务”即时结算服务。

参保职工住院医疗费用报销办法包括按比例报销、按病种限额报销。

1. 按比例报销

医疗机构等级

首次住院

起付标准/

报销比例/%

大额医疗保险

报销比例/%

在职

退休

三级

2000

90

92

94

二级

1000

92

94

一级及其他

500

94

96

报销金额=(住院总费用-起付标准-药品、耗材、诊疗服务项目个人自负金额)×报销比例

参保职工年度内第2次住院起付标准降低10%,多次住院的执行第2次住院的起付标准。年度内基本医疗累计报销限额6万元,累计超过6万后自动进入大额医疗保险报销,大额医疗保险报销限额24万元。

2. 按病种限额报销(单病种)包含那些?

部分单病种定额标准

 种

二级
医院

三级
医院

 注

慢性结石性胆囊炎(腹腔镜手术)

5300

6500


胆囊息肉手术治疗(腹腔镜手术)

5300

6500


腹股沟斜疝手术治疗(单侧)

4550

5000

含单侧补片限1500元

腹股沟斜疝手术治疗(双侧)

6350

7000

含双侧补片限3000元

腹股沟直疝手术治疗(单侧)

4550

5000

含单侧补片限1500元

腹股沟直疝手术治疗(双侧)

6350

7000

含双侧补片限3000元

乳房肿瘤手术治疗(良性、单侧)

3100

3600


乳房肿瘤手术治疗(良性、双侧)

3600

4200


急性胃、肠炎

1950

2750

包括急性胃炎、急性肠炎和急性胃肠炎

带状疱疹

2100

2600


小儿肺炎

2150

2800

一个并发症,定额上浮10%。多个并发症最高上浮20%。

新生儿高胆红素血症

1800

2200

甲状腺肿瘤手术治疗(良性、单侧)

4550

5800


甲状腺肿瘤手术治疗(良性、双侧)

5200

6500


鼻息肉摘除术(单侧)

2250

3000


鼻息肉摘除术(双侧)

2750

3500


鼻窦炎鼻内窥镜手术治疗(单侧)

3000

3900


双侧鼻窦炎(鼻内窥镜手术治疗)

3900

4600


腺体样肥大使用视频鼻咽镜手术治疗

4300

5000


胃、十二指肠溃疡穿孔手术治疗(胃大切术)

8500

9500


胃、十二指肠溃疡穿孔手术治疗(胃修补术)

7500

8500


子宫肌瘤切除术(腔镜、全切)

6200

7800


子宫肌瘤切除术(腔镜、次全切)

6000

7500


子宫腺肌症(子宫切除术)

5000

6500


子宫腺肌症(腔镜手术)

6200

7800


宫外孕腔镜手术

5200

6800


功能性子宫出血(子宫切除术)

5000

6500


功能性子宫出血(腔镜治疗)

5800

7400


卵巢肿瘤手术治疗(单侧、腔镜)

6000

7200


卵巢肿瘤手术治疗(双侧、腔镜)

6400

8000


:采用全麻手术的,定额标准增加500元。

明确诊断为上述疾病,无并发症、合并症的,执行按病种限额报销。按病种限额报销不设起付线,不区分药品、诊疗项目、耗材类别。

住院费用在定额内的,个人承担金额=实际费用×25%

住院费用高于定额的,个人承担金额=定额×25%

(二)门诊慢性特殊疾病报销的病种和限额是多少?

职工患有以下慢性特殊疾病,需门诊用药治疗的,可申请办理门诊慢性特殊疾病报销

序号

病种

报销限额

报销方式

1

糖尿病

4000

年度内设置1次起付线,标准800元,

报销比例60%

在病种限额内报销。

2

原发性高血压

4000

3

脑血管病恢复期

4000

4

精神疾病

4000

5

帕金森综合症

4000

6

风湿类风湿关节炎

4000

7

心脏病

4000

8

慢性肾功能衰竭(不透析

5000

9

恶性肿瘤晚期(不化疗放疗

5000

10

慢性活动肝炎

5000

11

肝硬化(失代偿期)

6000

12

多耐药肺结核

8000

13

系统性红斑狼疮

8000

14

白血病

12000

15

慢性再生障碍性贫血

12000

16

恶性肿瘤门诊放疗、化疗


按就诊医院级别,比照住院报销政策,每个季度在汉台区医保经办中心报销一次。

17

慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析


18

器官移植术后服用抗排斥药


慢性病门诊原则上每年申请2次,集中鉴定。同时患有两种及以上门诊慢特病时,按报销限额最高病种标准执行。

汉中市职工慢性病门诊鉴定定点医院包括:汉中市中心医院、3201医院、汉中市人民医院、汉中职业技术学院附属医院、汉中市铁路中心医院、汉中市精神病医院、汉中市第二人民医院、汉中市中医医院。 

  参保慢性病患者1年内可选择1家定点医疗机构及1家定点零售药店。凡通过鉴定核准的,从次月起享受慢性病门诊待遇,其中6月份审核通过的,从次月起按病种享受半年的限额补助。12月份审核通过的,从次年1月起按病种享受年度限额补助。

慢性病门诊鉴定核准结果最长有效期原则上为2年。6月审核通过的有效期到次年年底。12月审核通过的有效期至第2年年底。通过审批的慢性病到期后规定时间内在鉴定医院复审,经审核可继续享受慢性病待遇。

(三)特殊药品报销的条件和比例?

使用特殊药品治疗的参保患者,须按照“事前审查、实名备案”的原则,提交相关病历资料由市内特殊药品定点鉴定医疗机构责任医师审核、制定用药方案,经鉴定医疗机构医保部门初审后,参保地医保经办中心审核备案。

备案有效期为1年(即从认定通过之日起开始计算,12个月认定为一个治疗周期),有效期治疗结束后,如需继续治疗的,直接延续特殊药品备案有效期,不需要重新申请。有以下情况的须重新申请备案:

1. 在用药周期内需要调整用药种类的;

2. 特殊药品责任医师确认后超过6个月未治疗的,以及中断治疗达到3个月以上的。

参保人员在住院、门诊和特殊药品定点零售药店发生的特殊药品费用,由医疗保险基金和参保人员共同承担。特殊药品费用不设起付线,按政策由个人先行支付30%后,纳入基本医疗保险统筹基金按比例支付,职工医保支付比例为80%

报销费用=药品总费用×(130%)×80%

二、职工生育保险

生育保险和职工基本医疗保险合并后,生育保险基金并入职工医保基金统一征缴,不再单独征收生育保险费,职工个人不缴纳生育保险费。生育待遇包括生育医疗费和生育津贴。

(一)生育医疗费

1.参保女职工因生育和人工终止妊娠手术在定点医疗机构发生的符合医疗保险统筹基金支付范围规定的生育医疗费(包括产前检查费、接生费、输血费、手术费、住院费和药费)在控制总费用的基础上实行定额补贴,由医保经办机构与定点医疗机构按月直接结算。

2. 定额结算标准的标准是什么?

医院级别

结算标准

顺产

难产

剖宫产

二级医院

1750

2100

3600

三级医院

2300

2500

4400

一胎多育,每多生育一胎医疗费用增加800元;怀孕4个月以下终止妊娠的600元;怀孕4个月以上终止妊娠的800元。

3. 生育并发症包含那些?

在分娩过程中发生的胎盘早剥、产后出血(出血量500ml)、羊水栓塞、子宫破裂、宫颈裂伤、子宫内翻、产科弥散性血管内凝血(DIC)、羊膜腔内感染等8种并发(合并)症的医疗费用,由生育保险基金支付,一种并发(合并)症增加500元,两种及以上增加1000元。除此之外的生育并发(合并)症,参照职工医保住院比例报销。

(二)生育津贴申请的对象有那些?

1. 企业及自收自支事业单位女职工生育期间停发工资的,享受生育津贴待遇。其生育津贴由用人单位按照职工原工资标准逐月垫付,产假结束后,由个人提供下列资料,用人单位提出申请,医保经办机构按照规定拨付给用人单位:

1)汉中市参保职工生育津贴申请表;

2)婴儿出生医学证明原件及复印件或终止妊娠术的医学证明 (须注明妊娠起止时间)

计发女职工生育津贴的产假时间按《女职工劳动保护特别规定》执行,生育津贴标准按照用人单位上年度职工平均工资标准(即用人单位上年度单位职工工资总额的平均数)计发。其中:妊娠4个月以下流产的,享受15天生育津贴;妊娠4个月以上(含4个月)流产的,享受42天生育津贴;单胎正常产、剖宫产的享受98天生育津贴,难产的增加15天;生育多胞胎的,每多生育1胎增加15天。

符合《陕西省人口与计划生育条例》规定奖励产假期间的待遇由用人单位支付。

(三)生育保险待遇享受条件有什么?

1. 职工所在单位参加了医疗生育保险并按时足额缴费,连续缴费满12个月且仍继续缴费的。

2. 符合《中华人民共和国婚姻法》、《陕西省人口与计划生育条例》等国家、省、市人口和计划生育政策规定的。

3. 在定点医疗机构分娩、施行人工终止妊娠手术,以及在定点计划生育技术服务机构施行计划生育手术的。

三、职工异地就医

1. 常驻异地工作人员、长期居住异地的退休人员,如何享受医保待遇?

提供身份证或社保卡,填写异地就医登记备案表,常驻异地工作人员出示异地工作证明材料,长期居住异地的退休人员提供长期居住认定材料,到汉台区社保中心窗口办理,跨省就医的也可在国家异地就医平台异地小程序里网上备案。备案后持社保卡入院3日内在医院医保部门登记,出院可直接结算。

2. 如何办理异地转诊?

提供身份证或社保卡和市内三级医院开具的转诊转院证明材料到汉台区社保中心窗口办理,跨省就医的也可在国家异地就医平台异地小程序进行网上备案。

 

 

职业技术学院附属医院

 

医保科咨询电话:0916-8113148                                                          

                                      0916-813141