汉台区城乡居民医疗保险相关政策解答

一、新生儿参保缴费政策

当年出生的新生儿是否需要缴纳医保费用？

是。在2022年1月1日或以后出生的新生儿，须在出生90天之内，携带户口簿在户籍所在地或居住地的村（社区）办理、缴纳2022年医疗保险费，享受出生之日至2022年12月31日的医保待遇。

二、关于城乡居民慢特病政策的有关问题

1.门诊慢性特殊疾病有哪些病种？

三大类共33个病种：

Ι类病种（5种）：1 .恶性肿瘤放化疗  2 .肾功能不全透析  3 .器官移植手术后服用抗排斥药  4 .白血病  5 .血友病

Ⅱ类病种（23种）：1 .糖尿病伴有并发症  2 .重症精神病   3 .慢性活动性肝炎（病毒携带者除外）  4 .肺结核5 .心血管疾病  6 .脑血管病恢复期  7 .系统性红斑狼疮  8 .高血压病合并有心脑肾等并发症之一者   9 .风湿类风湿关节炎（活动期）10 .慢性阻塞性肺疾病  11 .帕金森病  12 .肾功能不全非透析治疗13 .癌症患者保守治疗者  14 .强直性脊柱炎  15 .脑性瘫痪 16.过敏性紫癜   17 .颈椎腰椎骨质增生伴椎管狭窄   18 .骨性关节炎（限膝关节）  19.阿尔茨海默病  20.甲亢  21.慢性支气管炎（65岁以上老年人） 22.儿童哮喘  23. 慢性再生障碍性贫血

Ⅲ类病种（5种）：1 .四氢生物蝶呤缺乏症（BH4D） 2.苯丙酮尿症（PKU） 3 .大骨节病  4 .中重度氟骨症5 .慢型克山病

2. 申请慢特病所需病历资料和诊断证明的时间要求。

符合城乡居民门诊慢特病病种的患者，提供近3年在二级(含)以上定点医疗机构住院治疗的住院病案首页、诊断证明及相关检查报告单、社保卡或身份证复印件，在慢特病定点鉴定医疗机构办理。

3.城乡居民慢特病何时申请？申请后何时可以享受慢特病医疗待遇？

自2022年1月1日起，参保患者可在慢特病定点鉴定医疗机构随时申请门诊慢特病，享受待遇时间自申请、审核通过后次月开始。门诊慢特病病种认定核准结果，Ⅰ类有效期原则上为二年。Ⅱ、Ⅲ类有效期原则上为三年。参保人员同时患有两种及以上门诊慢特病时，每增加一个病种在最高病种限额基础上增加1000元。

4.参保人员申请慢特病时是否需要提供身份证和户口本。

参保人员申请慢特病时需要提供社保卡或身份证复印件，以确保申请认定、系统备案的准确性。

5.门诊慢特病鉴定机构有哪些？

鉴定机构:汉中市中心医院、汉中3201医院、汉中市人民医院、汉中市第二人民医院、汉中市职业技术学院附属医院、西安医学院附属汉江医院、汉中市铁路中心医院、汉中市精神病医院、汉中市中医院

6.参保人员在享受门诊慢特病待遇期限内需住院治疗的，住院期间产生门诊慢特病医疗费用是否报销？

参保人员在享受门诊慢特病待遇期限内需住院治疗的，原则上应将相关门诊慢特病费用纳入住院费用中计算，不得单独纳入门诊慢特病医疗费用中进行报销。由此出现的交叉结算，导致影响住院结算的后果由参保人承担。

7.参保人一个自然年度内发生的医疗费累计最高支付限额为多少万元?

参保人员一个待遇年度内发生的医疗费用，基本医保基金累计最高支付限额为15万元（含门诊统筹、门诊特殊药品、门诊“两病”、门诊慢性特殊疾病、住院费用等）。

8.有下列情形之一者，城乡居民基本医疗保险统筹基金不予支付门诊慢特病医疗费用。

（一）未通过医保经办机构认定的病种和认定错误的病种产生的门诊医疗费用；

（二）在审核备案前或变更备案信息前发生的备案信息外的门诊医疗费用；

（三）未在县区医保经办机构确定的治疗机构产生的门诊医疗费用；

（四）超出治疗方案范围，以及审核量、处方剂量的门诊医疗费用；

（五）应由公共卫生负担的门诊医疗费用；

（六）其他违反基本医疗保险政策和《汉中市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理实施办法》规定的门诊医疗费用。

三、关于门诊“两病”和门诊统筹的有关问题

1.“两病”是哪两个病种？用药范围是什么？

糖尿病和高血压(不伴有并发症者)；“两病”普通门诊的用药必须是规定的“两病”用药目录中的药品品种。

2.何时可以申请“两病”门诊用药保障？怎么申请？

医保部门对卫健部门纳入规范化管理的“两病”患者实行认定、待遇享受“一站式”受理，门诊用药专项保障。对未纳入门诊慢特病保障的“两病”患者，持二级或以上医疗机构相关病历、辅助检查化验单（原件或复印件）至“两病”审核认定定点医疗机构按诊疗规范认定并备案后，即可享受“两病”门诊用药专项保障。

3.门诊“两病”审核通过之前的费用是否报销。

未通过医保备案认定发生的门诊用药费用不享受“两病”门诊用药保障待遇，即不予报销。

4.申请门诊“两病”时产生的检查费用是否报销。

参保人认定时产生的检查费用及诊疗费不纳入“两病”门诊报销。

5.“两病”的协议定点医疗机构有哪些？

协议的定点医疗机构有：汉台区辖区内各镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）及定点药店。

6.“两病”门诊用药保障和“门诊慢特病”可以同时享受吗？

已经通过门诊慢特病鉴定并按我区慢特病制度管理的高血压、糖尿病患者，不再享受“两病”政策。两种门诊医疗待遇不能重复享受。

7.“两病”和“门诊统筹”当年限额没用完的，可以累计到下一年使用吗？

“两病”当年累计报销未达到限额的，跨年不结转。门诊统筹只限本人使用，跨年不结转。

8.“两病”备案有效期是几年？

“两病”认定后，备案有效期为两年，备案期满时带审批表到选定的定点医疗机构登记、备案后方可继续治疗。

四、关于城乡居民异地就医问题

1.在汉台区参保缴费且长期在外务工人员办理异地住院就医相关业务的办法。

（一）在线办理。1. 异地长期居住人员：线上填写异地就医登记备案必要信息，提供身份证正反面照片（或通过实人认证）、长期居住认定材料（居住证明照片或个人承诺书等）。2. 异地转诊人员：线上填写异地就医登记备案必要信息，提供身份证正反面照片（或通过实人认证）、具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。

（二）现场办理。异地转诊人员:持本市由具有转诊资质的二级及以上定点医疗机构(精神类疾病由市精神病医院)临床科室主管医师提出、科主任审核、主管院长审签后的《汉中市医疗保险参保人员转诊转院申请表》和居民身份证原件或居民身份证正反面复印件。

未备案患者需全额垫付医疗费用后，将异地住院资料带回本地报销。城镇户口患者携带报销资料到区医保经办中心城乡居民医保股窗口办理。农村户口患者将报销资料递交至户口所在地的乡镇卫生院，由各卫生院按月上报区医保经办中心城乡居民医保股。城乡居民报销比例在我市规定的报销比例基础上降低10%。

2、参保人因社保卡丢失，在异地医疗机构已住院多日的，就医费用报销办法。

新参保未发卡、急诊未持卡、社保卡丢失异地突发急诊、社保卡挂失、异地就医未能直接结算等情况，参保患者可采用医保电子凭证结算。

3、参保人未领取社保卡，在汉台区医疗保险经办中心备案后，异地就医是否能够直接报销。

能。未领取社保卡的参保人员经信息系统备案后，可凭医保电子凭证或身份证进行医保结算报销。

城乡居民医保咨询电话：0916-2530415、0916-2998675

汉台区医保智能语音客服电话：0916-2999991

附属医院医保科：8113148，8113141